Содержание

Как получить страховку после травмы

Действия при несчастном случае

  1. Получите необходимую медицинскую помощь.
  2. Предоставьте необходимые документы в ближайший центр урегулирования убытков компании «Росгосстрах». Это требуется для получения вами выплаты по полису страхования от несчастных случаев.

Заявить о событии может:

  • Страхователь;
  • Застрахованное лицо;
  • Представитель Страхователя или Застрахованного лица;
  • Законный представитель (мать, отец, опекун, попечитель) несовершеннолетнего Застрахованного лица.

Документы для получения выплаты

  • заявление (заполняется при личном обращении в офис компании);
  • документ, удостоверяющий личность получателя страхового возмещения (паспорт);
  • документ, удостоверяющий личность заявителя (паспорт, свидетельство о рождении – для несовершеннолетних), если он отличается от получателя страхового возмещения;
  • страховой полис (договор, страховой сертификат, памятка), приложения к страховому полису и квитанция об оплате страховой премии, если она уплачена наличными;
  • доверенность (если о событии заявляет представитель);

Следующие документы предоставляются в зависимости от характера заявленного события:

По риску травмы, случайного острого отравления

    Медицинские документы, указывающие на факт получения в период действия договора страхования травмы и/или случайного острого отравления, обстоятельства их получения, полный диагноз, сроки лечения, лечебные и диагностические мероприятия:

при амбулаторном лечении (лечении дома):

— оригинал выписки из амбулаторной карты из медицинского учреждения за весь срок наблюдения (лечения),

— амбулаторная карта (при наличии);

при стационарном лечении (в лечебном учреждении):

— выписной эпикриз по стационарному лечению из медицинского учреждения за весь срок наблюдения (лечения), либо выписка из истории болезни;

— результаты проведенных исследований с заключениями по их итогам (лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых (УЗИ), микробиологических, цито-гистологических, эндоскопических, функциональных, электро-физиологических исследований, магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томограммы (КТ), подтверждающие диагноз заявленных повреждений/заболеваний);

  • Заключения и результаты консультаций медицинских специалистов (при наличии).
  • Протокол хирургического вмешательства (при наличии).
  • Рентгеновские снимки с четкой маркировкой: ФИО, возраст или дата рождения до лечения и в конце лечения, либо описание снимка, сделанное врачом-рентгенологом.
  • Листы нетрудоспособности за все периоды нетрудоспособности, заверенные работодателем, либо иной документ, удостоверяющий временную нетрудоспособность в соответствии с законодательством РФ (например, для сотрудников МВД и военнослужащих — листок освобождения от служебных обязанностей по временной нетрудоспособности, для студентов, учащихся и детей — справка по форме № 095у).
  • Заключение медицинской экспертизы о степени утраты общей трудоспособности (при наличии).
  • Акт о несчастном случае на производстве, Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом), заверенный работодателем по форме, предусмотренный законодательством РФ (если несчастный случай произошел на работе — при исполнении служебных обязанностей).
  • Акт о спортивной травме, либо протокол соревнований, либо Акт о несчастном случае на производстве в профессиональной спортивной организации (если несчастный случай произошел при соревнованиях или тренировке).
  • По риску заболевания

    1. Медицинский документ об обследовании и лечении Застрахованного лица по поводу заболевания, содержащие полный клинический диагноз, сведения о времени начала заболевания (дате заболевания) и дате установления диагноза, сроки лечения и временной нетрудоспособности, связанных с ним предшествовавших заболеваниях, операциях, манипуляциях, результатах лабораторных, клинических, гистологических и иных исследований, послуживших основанием для постановки диагноза:

      при амбулаторном лечении (лечении дома):

      — оригинал выписки из амбулаторной карты из медицинского учреждения за весь срок наблюдения (лечения),

      — амбулаторная карта (при наличии),

      при стационарном лечении (в лечебном учреждении):

      — выписной эпикриз по стационарному лечению из медицинского учреждения за весь срок наблюдения (лечения), либо выписка из истории болезни.

    2. Результаты проведенных исследований с заключениями по их итогам (лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых (УЗИ), микробиологических, цито-гистологических, эндоскопических, функциональных, электро-физиологических исследований, магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томограммы (КТ), подтверждающие диагноз заявленных повреждений/заболеваний).
    3. Заключения и результаты консультаций медицинских специалистов (при наличии).
    4. Протокол хирургического вмешательства (при наличии).
    5. Листы нетрудоспособности за все периоды нетрудоспособности, заверенные работодателем, либо иной документ, удостоверяющий временную нетрудоспособность в соответствии с законодательством РФ (например, для сотрудников МВД и военнослужащих — листок освобождения от служебных обязанностей по временной нетрудоспособности, для студентов, учащихся и детей — справка по форме № 095у).
    6. Заключение медицинской экспертизы о степени утраты общей трудоспособности (при наличии).
    7. Акт о случае профессионального заболевания по форме, предусмотренной законодательством РФ (при утрате профессиональной трудоспособности).
    8. выписка из акта освидетельствования органом медико-социальной экспертизы (при утрате профессиональной трудоспособности).
    9. Справка медико-социальной экспертизы об утрате профессиональной трудоспособности (при утрате профессиональной трудоспособности).
    10. Извещение о больном с впервые в жизни усыновленным диагнозом злокачественного новообразования, справка из онкодиспансера (если причиной наступления события явилось злокачественное заболевание).

    По риску инвалидности

    1. Направление на медико-социальную экспертизу.
    2. Протокол проведения медико-социальной экспертизы.
    3. Справка медико-социальной экспертизы об установлении группы (категории) инвалидности.
    4. Выписка из медицинской карты стационарного и/или амбулаторного больного за весь период лечения.

    По риску смерти

    1. Свидетельство о смерти из ЗАГСа.
    2. Документы с указанием причины смерти:

      — медицинское свидетельство о смерти, либо справка о смерти с указанием причины смерти,

      — посмертный эпикриз (если смерть произошла в лечебном учреждении).

    3. Выписка из медицинской карты стационарного и/или амбулаторного больного за весь период лечения.
    4. Протокол патологоанатомического исследования, либо Акт вскрытия трупа (при наличии).
    5. Заключение (Акт) судебно-медицинской экспертизы трупа (при наличии).
    6. Акт (выписка из Акта) судебно-химического исследования / химико-токсикологического / гистологического исследования (при наличии).

    Дополнительно, если заявленное событие произошло в результате ДТП

    1. Справка о ДТП формы 154.
    2. Приложение к справке о ДТП формы 154 о наличии Пострадавших (заполняется в и приобщается к справке о ДТП при наличии Пострадавших).
    3. Материалы расследования правоохранительными органами по административному (уголовному) делопроизводству — протокол, постановление, определение по административному правонарушению, постановление, приговор или решение суда по уголовному делу.

    Если Застрахованное лицо являлось водителем:

    • Акт освидетельствования на состояние алкогольного опьянения (при освидетельствовании на месте ДТП с использованием технических средств измерения), либо Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет ТС транспортным средством;
    • Заключение (Акт) судебно-медицинской экспертизы / исследования (при проведении судебно-медицинской экспертизы);
    • Водительское удостоверение. Дополнительно, если обстоятельства события, послужившего причиной наступления страхового случая, подлежат расследованию в установленном законодательством РФ порядке
      • Постановления (определения) следственных органов, решение (определение) или приговор суда.

      Сбор и подача документов для получения страховки

      Пакет документов для получения выплаты в результате несчастного случая формируется в зависимости от произошедшей ситуации. В стандартный перечень входят:

      • оригинал страхового полиса;
      • заявление, составленное по образцу;
      • документ, выступающий основанием для выплаты страховой суммы (например, решение экспертизы об утрате трудовой способности, свидетельство смерти, лист нетрудоспособности и т.д.);
      • копия паспорта заявителя.

      Обратите внимание! При рассмотрении дела страховая компания может запросить дополнительные документы (например, для установления отдельных обстоятельств несчастного случая).

      Например, при смерти страхователя в компанию подается следующий набор бумаг:

      • страховой полис (оригинал);
      • заявление о выплате страховой суммы;
      • свидетельство о смерти гражданина;
      • паспорт обратившегося лица.

      Следующий этап действий после составления заявления и сбора пакета документов – это подача собранных документов представителю страховой компании. Сотрудник компании должен присвоить делу регистрационный номер, использование которого позволит отслеживать результаты рассмотрения.

      Причины отказов в выплате страховки

      Основания отказа в выплате страхового возмещения при несчастном случае условно делятся на 2 группы – законные и незаконные. В представленной ниже таблице представлены их сравнительные характеристики:

      Профессиональный спорт всегда сопряжен с риском получения травмы или даже увечья. Конечно, главное – соблюдение техники безопасности, правильная разминка и адекватная оценка своих физических возможностей, но от случайностей не застрахован никто. Именно поэтому следует воспользоваться возможностью застраховать свою жизнь, а также жизнь и здоровье ребенка спортсмена на случай возникновения непредвиденных ситуаций на соревнованиях или же на тренировках. Так называемая спортивная страховка – гарант того, что неприятная ситуация будет компенсирована материально.

      Закон о страховании жизни и здоровья спортсмена был принят не так давно, всего 16 лет назад, в апреле 1999 года. И именно с этого времени можно считать, что спорт перестал быть хобби, а стал расцениваться именно как полноценная трудовая деятельность. Конечно, если речь идет не об обычной гимнастике в парке возле дома, а о регулярных занятиях и участии в соревнованиях любого уровня.

      Первое время страховка у спортсменов не пользовалась популярностью, однако на сегодняшний день это один из самых востребованных видов страховых услуг.

      Виды и особенности страховки от травм

      Покрываемые страховкой телесные повреждения относятся к несчастным случаям, поскольку от воли потерпевшего они не зависят. Если случай привел к смерти, это будет относиться уже к иному виду защиты — страхованию жизни.

      Нечастный случай происходит внезапно и провоцирует нарушение целостности человеческого организма, нарушения его работы либо ограничение функционирования.

      Список общепринятых травм, относящихся к страховым случаям, включает в себя следующее:

      • костные переломы;
      • ушибы тканей, гематомы, разрывы нервов, нарушения целостности сухожилий, вывихи;
      • повреждения внутренних органов по причине падения или удара, частности, органов зрения и слуха, полная или частичная их утрата.
      • отморожения и ожоги;
      • оперативные вмешательства, сделанные в результате травмы.

      Более подробный список составляется в конкретной страховой компании с указанием процентов от конечной суммы по договору.

      Страхование разделяется на два основных вида:

      1. Обязательное. Закон предполагает обязательное страхование от несчастных случаев для конкретных категорий граждан: военных, сотрудников суда и органов правоохранения МЧС. Оно ступает в силу при полной или временной утрате трудоспособности.
      2. Добровольное. Данный вид позволяет страхователю при заключении договора самому выбирать риски, от которых он хочет получить страховку.

      Добровольное страхование имеет две формы: коллективную (групповую) и индивидуальную.

      Коллективное страхование обычно обеспечивается работодателями сотрудникам. Индивидуальное же предполагает заключение договора отдельным лицом и внесение им взносов самостоятельно.

      По сроку действия добровольное страхование может быть полным (предоставление гарантии на любой период на протяжении срока действия договора), частичным (составление договора на конкретный период, к примеру, на время путешествия) и дополнительным (когда страховка применяется как составляющая комбинированного полиса, к примеру, при автомобильном страховании).

      При наступлении страхового случая нужна его фиксация документально. Каждый договор содержит информацию о сроках подач заявления и времени на сборы документации.

      В некоторых организациях уведомить о наступлении страхового случая можно по телефону. То есть, страхователь может позвонить в офис организации на протяжении 2-3 дней после получения травмы, а заявление в письменном виде и другие документы предъявить в иные сроки, предусмотренные договором (обычно около 5-20 дней).

      После того как СК получила и рассмотрела все документы и факты по делу, ею выносится решение относительно выплат. О нем она должна в письменном виде уведомить страхователя. Если ответ положительный, предусмотренная выплата перечисляется на банковский счет пострадавшего. Как правило, это происходит в течение 5-10 дней после утверждения.

      В зависимости от вида договора выплата может быть произведена в процентном соотношении от серьезности повреждений и периода действия листа нетрудоспособности.

      Какие документы нужны для получения страховки после травмы

      Главные документы, которые надо подавать страховщику, такие:

      • документы, удостоверяющие личность;
      • заявление о наступлении страхового случая;
      • сам договор (оригинал либо дубликат);
      • медицинское подтверждение полученной травмы и точная ее диагностика (больничный лист, выписка из травмпункта или по медкарте).

      Другие документы могут требоваться по факту события. К примеру, если травма является результатом ДТП, потребуется предоставление копии протокола об административном правонарушении, права, постановление о причастности участников аварии, иные справки из ГИБДД.

      Если несчастный случай наступил на рабочем месте, должен быть акт, который это подтверждает

      При подаче документации страховщик может требовать и дополнительные бумаги, не оговоренные на этапе подписания договора. Это может требоваться для того чтобы страховщик удостоверился в подлинности документов, действительности несчастного случая, а также для определения его причин, то есть, имеются ли законные основания для выплаты.

      Выплата по страховке при травме

      Выплаты предполагают ряд нюансов. Иногда они выплачиваются частично или не выплачиваются совсем. Нужно учитывать, что размер заявленной цены на лечение и реабилитацию не может превышать сумму, которая по соглашению является общей. Если страховой случай имеет отношение к нескольким статьям, сумма прибавляется. Однако и в этом она не должна быть больше общей установленной суммы. В такой ситуации страхователь получает средства только за одну, наиболее дорогую травму, или ему положена максимальная выплата (это определяется типом договора).

      Нужно учесть, что независимо от тяжести травма не будет оплачена, если она произошла при таких обстоятельствах:

      • совершение противоправных действий;
      • нахождение под влиянием алкоголя или наркотических веществ;
      • умышленное причинение себе вреда;
      • при ДТП, если страхователь был его виновником (если иное не предусмотрено договором).

      Не подлежат оплате и повреждения повторного характера, к примеру, неоднократные переломы костей, что при первом возникновении не попадали в срок действия контракта, вывихи полученных ранее травм.

      При получении отказа или несогласии с суммой возмещения застрахованное лицо может отправить претензию.

      Что делать при отказе страховой в выплатах?

      Основания для отказа принято условно разделять на две группы: законные и незаконные. К законным причинам относятся следующие:

      • Несоответствие страхового случая условиям договора.
      • Умышленное предоставление неправильной информации (подлог документов или применение фальшивых).
      • Нарушение конкретных позиций договора (к примеру, в нем может быть указано, что компенсация не полагается за производственные травмы, которые были получены при работе сверхурочно).

      Незаконные основания следующие:

      • Пропуск указанных по договору сроков, если на это есть уважительная причина (пребывание за рубежом, серьезные заболевания).
      • Неправильно составленное заявление о выплате (оно должно проверяться представителем страховщика вместе с документами до того как они будут приняты).
      • Неполный пакет документов (в этом случае он не рассматривается, представитель еще на моменте приема должен сказать об ошибке).

      Если страховщик отказывает в выплатах, считая, что случай не является страховым, то нужно попытаться решить вопрос сначала с ним. Сначала нужно посетить офис страховщика и написать претензию. Чаще всего у страховых компаний присутствуют готовые образцы. В ней должна быть подробно изложена вся ситуация и требования страхователя.

      В ситуации, когда страховщик отказывается идти на контакт, придется обращаться в суд. Это потребует определенных знаний, поэтому рекомендуется заручиться поддержкой профессионала. Страховые компании могут тянуть процесс осознанно. Истец может выиграть, но выплату, возможно, придется ожидать в течение многих месяцев, а то и лет.

      При страховании в случае травмы важно, чтобы соблюдались все условия договора. Также нужно позаботиться о подготовке всех документов и предоставлении достоверных данных. В этом случае проблемы не должны возникнуть.

      Статья написана по материалам сайтов: www.rgs.ru, insur-portal.ru, www.goprotect.ru, pravoved.ru, strahovoi.expert.

      «

      Отличная статья 0

    Многие услуги в области медицинского страхования дают возможность предупредить внеплановые расходы, связанные с несчастным случаем. Различные телесные повреждения встречаются достаточно часто.

    Полис помогает предупредить последствия несчастного случая. И, если клиент страховой компании получил ущерб здоровью, он должен знать какие документы нужны для получения страховки после травмы.

    Особенности полиса защиты здоровья от несчастного случая

    Покрываемые страховкой телесные повреждения относятся к несчастным случаям, поскольку от воли потерпевшего они не зависят.

    Если случай привел к смерти, это будет относиться уже к иному виду защиты — страхованию жизни.

    Несчастный случай происходит внезапно и провоцирует нарушение целостности человеческого организма, нарушения его работы либо ограничение функционирования.

    Список общепринятых травм, относящихся к страховым случаям, включает в себя следующее:

    • костные переломы;
    • ушибы тканей, гематомы, разрывы нервов, нарушения целостности сухожилий, вывихи;
    • повреждения внутренних органов по причине падения или удара, частности, органов зрения и слуха, полная или частичная их утрата.
    • отморожения и ожоги;
    • оперативные вмешательства, сделанные в результате травмы.

    Более подробный список составляется в конкретной страховой компании с указанием процентов от конечной суммы выплаты по договору.

    Виды

    Страхование разделяется на два основных вида:

    1. Обязательное. Закон предполагает обязательное страхование от несчастных случаев для конкретных категорий граждан: военных, сотрудников суда, правоохранительных органов и МЧС. Оно вступает в силу при полной или временной утрате трудоспособности.
    2. Добровольное. Данный вид позволяет страхователю при заключении договора самому выбирать риски, от рисков наступления которых он хочет застраховаться.

    Обязательное социальное страхование определенных категорий граждан регулируется Законом РФ №4015-1.

    Добровольное страхование имеет две формы: коллективную (групповую) и индивидуальную.

    Коллективное страхование обеспечивает работодатель своим сотрудникам.

    Индивидуальное же предполагает заключение договора отдельным лицом и внесение им взносов самостоятельно, как правило, оно страхует на случай травмы в быту.

    Распространен также вид индивидуального страхования от несчастных случаев для лиц, выезжающих за место постоянного проживания.

    Когда можно забрать деньги?

    При наступлении страхового случая требуется его документальная фиксация. Нужно предусмотреть заранее что будет являться неопровержимым доказательством получения травмы.

    Необязательно, но желательно подготовить фото или видео с места событий.

    Главными документами, подтверждающими ущерб здоровью, станут медицинские справки.

    Хорошо, если пострадавший или люди из его окружения — коллеги, родственники — сделают звонок в страховую компанию сразу после происшествия.

    Так можно получить от оператора исчерпывающий перечень подтверждающих документов в конкретном случае. А также это послужит положительным фактором при решении вопроса выплат.

    Заявление в письменном виде и другие документы нужно предъявить в разумные сроки, предусмотренные договором. Согласно статье 961 ГК РФ, срок должен быть установлен не менее 30 дней.

    После того как страховая компания получила и рассмотрела все документы и факты по делу, у нее есть 14 дней для принятия решения относительно выплат.

    Страховая компания письменно уведомляет страхователя о решении. Дополнительно страховщик может отправить уведомление по смс или на электронную почту.

    Если ответ положительный, сумма выплаты перечисляется на счет, указанный клиентом при оформлении в течении недели.

    Если страхователем выступал работодатель при коллективном виде, выплату страховая компания направит на счет компании. В свою очередь организация передаст ее работнику.

    В зависимости от вида договора выплата может быть произведена в процентном соотношении от существенности вреда здоровью и периода действия листа нетрудоспособности.

    Таблица размера страховых выплат считается существенным условием договора. При травме большей тяжести выплата будет выше. При несущественном вреде здоровью выплата может быть меньше.

    Размер страховой выплаты рассчитывается индивидуально и утверждается страховой компанией перед подписанием договора с клиентом.

    Как вы относитесь к выплатам по страхованию от травм при несчастном случае?

    Необходимые справки

    Перечень документов, которые нужно подать страховщику после травмы не обширен:

    • документ, удостоверяющий личность;
    • заявление о наступлении страхового случая;
    • копию договора или полиса;
    • медицинское подтверждение полученной травмы.

    Медицинское подтверждение полученной травмы — это документ, выданный врачом лицензированной или государственной поликлиники, содержащий точную диагностику полученной травмы.

    Это может быть как справка от врача, так и больничный лист, выписка из травмпункта или из медицинской карты больного, первичное рентгеновское обследование и другие.

    В зависимости от обстоятельств происшествия могут потребоваться дополнительные документы. К примеру, если травма является результатом ДТП, может потребоваться копия протокола об административном правонарушении или постановления о причастности участников аварии, иные справки из ГИБДД.

    Если несчастный случай наступил в результате противоправных действий третьих лиц, например, при нападении, может потребоваться справка от участкового.

    Если несчастный случай наступил на рабочем месте, кадровые службы должны составить акт, подтверждающий это событие.

    При сборе и подготовке справок и необходимых документов для подтверждения наступления несчастного случая, нужно руководствоваться принципом разумности.

    Подтверждения лучше собрать по всем аспектам произошедшего события, доказательства должны подтверждать факт, причины и обстоятельства.

    Желательно, исходить из интересов страховщика, которого собранные доводы в виде документов и доказательств должны убедить и не оставить сомнений в действительности произошедшего.

    Выплата

    Размер выплат зачастую порождают споры между страховщиком и страхователем. Виной тому витиеватая структура договора.

    Первое, что нужно сразу уяснить — размер максимальной выплаты определен договором. То есть если сумма необходимого лечения превысит максимальный лимит, то выплачена будет полная страховая сумма.

    Например, максимальная страховая сумма по договору равна 300 000 руб. Но на лечение при получении травмы, застрахованный потратил больше, пусть 400 000 руб. В этом случае вернут только 300 тыс руб.

    Второе, выплата по каждому виду травмы определена в процентном отношении к максимальной страховой выплате.

    Это значит, что при получении перелома ноги выплата может быть, например, до 40% от страховой суммы. А при переломе руки только 20%.

    Следовательно, даже если страховая сумма указана в договоре, как, например, 300 000 руб., при переломе ноги застрахованный получит только 40% этой суммы — 120 000 руб.

    Причем 120 тыс. руб. — это максимальная выплата для этой конкретной травме. Переломы бывают разной сложности. И этот факт тоже имеет влияние на размер компенсации.

    Третье, если страховой случай имеет отношение к нескольким статьям, выплата по ним суммируется. Однако, и в этом она не должна быть больше общей установленной суммы.

    Это значит, что при переломе обеих ног и обеих рук (чего не сделаешь ради красочного примера), пострадавший получит не 120 + 120 + 60 + 60 = 360 тыс. руб. А только 300 тысяч, потому что это максимальная страховая выплата.

    Что делать при отказе?

    Основания для отказа принято условно разделять на две группы: законные и незаконные.

    К законным причинам отказа относятся следующие:

    1. Несоответствие страхового случая условиям договора.
    2. Умышленное предоставление неправильной информации (подлог документов или применение фальшивых).
    3. Нарушение конкретных позиций договора (к примеру, в нем может быть указано, что компенсация не полагается за производственные травмы, которые были получены при работе сверхурочно).

    Само понятие страхового риска определено в ст. 9 Закона РФ «Об организации страхового дела».

    Данная статья содержит раздел «О страховании от несчастного случая», где определен полный перечень, определение и достаточные для доказательства документы.

    Незаконные основания:

    1. Пропуск указанных по договору сроков, если на это есть уважительная причина (пребывание за рубежом, невозможность подать заявление в связи со сложностью полученной травмы).
    2. Неправильно составленное заявление о выплате (оно должно проверяться представителем страховщика вместе с документами до того как они будут приняты).
    3. Неполный пакет документов (это, почти всегда, оспоримый факт).
    4. Отсутствие диагноза в таблице выплат страхового возмещения.

    При отказе страховщика в выплате страховки при получении травмы, клиент будет вынужден обратиться в суд.

    При успешном исходе дела, по суду может быть присуждена не только сумма возмещения за травму, но и моральный ущерб и штраф за отказ удовлетворить требование в добровольном порядке.

    Штраф предусмотрен разъяснениями Пленума ВС РФ от 28.06.2012г. №17. Штраф взыскивается в пользу истца и составляет 50% суммы иска. Что может существенным аргументом в деле подачи искового заявления.

    Обзор судебной практики

    Прежде чем готовить содержание искового заявление, желательно, ознакомиться с практикой судов по вопросу выплат по страховому несчастному случаю.

    Тем более, что практика в данном вопросе часто на стороне клиента — страхователя.

    Решение № 1

    Ознакомиться с Решением суда ►►

    Истец обратился в суд с иском к ООО СК Росгосстрах- жизнь, так как страховщик отказал ему в выплате страхового возмещения.

    Отказ был по причине не обнаружения ими на рентгеновском снимке признаков повреждения не наблюдается.

    Однако, суд встал на сторону истца и обязал страховую компанию произвести выплату в размере 100 000 руб.

    Решение № 2

    Истец обратился с иском к ООО ВТБ Страхование, так как страховщик отказал ему в выплате по причине, что установленный диагноз не предусмотрен таблицей выплат страхового обеспечения.

    Суд удовлетворил требования истца и обязал страховую компанию выплатить 288 тыс. руб. за травму и 145 тыс. руб. в качестве штрафа за отказ в добровольном удовлетворении требований истца. Всего истец получил 454 тыс. руб. за перелом ключицы.

    Ознакомится с Решением суда ►►

    Если информация в статье оказалась полезной для вас, предлагаем поделиться этой записью в соц сетях.

    Какие бывают виды страховки жизни и здоровья

    Глава 48 ГК РФ предусматривает основные особенности страхования, в том числе –жизни и здоровья. Оно относится к добровольному личному страхованию.

    ГК РФ указывает, что данная страховка может заключаться на факт страхования:

    • дожития
    • жизни
    • здоровья

    При страховании дожития страховым случаем является наступление определённого возраста гражданином, указанным в договоре со страховщиком.

    Страхование жизни означает, что момент выплат наступает исключительно в случае смерти застрахованного лица.

    Важный факт

    Договор страхования жизни может быть срочным. То есть, если смерть застрахованного лица наступит на протяжении определённого периода, установленного данным договором.

    Страхование здоровья – наиболее распространённый тип личной страховки. Зачастую она именуется как страхование жизни и здоровья, поскольку страховым случаем согласно договору, является определённая утрата здоровья либо же наступление смерти следствие несчастного случая, тяжёлого заболевания либо иной причины, непосредственно установленной договором.

    Помимо личного страхования жизни и здоровья может быть заключён договор корпоративного (группового) страхования. В данном случае страхователем выступает определённая организация, которая вносит взносы на счёт страховой компании за своих сотрудников.

    При групповом страховании довольно популярной является страховка не круглосуточная, а действующая исключительно в период исполнения работником трудовых обязанностей.

    Если при таком страховании гражданин получит бытовую травму, например, в свой выходной попадёт в ДТП, страховые выплаты в данном случае оплачиваться не будут.

    Как получить компенсацию по страховке жизни и здоровья, образец

    При наступлении страхового случая, установленного договором, для получения соответствующих выплат необходимо произвести целый ряд определённых действий.

    Первое – это необходимо подготовить заявление в страховую на получение страховой выплаты. Зачастую, при заключении договора страховая компания предоставляет соответствующий бланк. Если же такого бланка нет, то следует самостоятельно составить документ или заполнить типовой образец.

    Скачать образец заявления

    Далее, к заявлению необходимо подготовить пакет документов:

    • Паспорт либо иной документ удостоверения личности застрахованного лица
    • Копия либо оригинал договора
    • ИНН
    • При наличии выгодоприобретателя – документы, подтверждающие данное право. В случае смерти при отсутствии выгодоприобретателя необходимо предоставить документ, подтверждающий право на наследство его наследников, обращающихся за выплатой.
    • Документ, подтверждающий момент наступления страхового случая

    Последний документ является наиболее важным и может различаться в зависимости от типа наступившего случая и вида договора личного страхования. К наиболее популярным документам в случае страхования здоровья на практике относятся:

    • Заключение или справка лечащего врача;
    • Справка об установлении инвалидности
    • Заключение комиссии о несчастном случае на производстве
    • Протокол ГАИ о наступлении ДТП.
    • Если гражданин погиб в результате страхового случая, установленного договором, к документам, указанным выше, необходимо предоставить свидетельство о смерти.

    Важный факт

    Часто, помимо бланка заявления, страховые компании при заключении договора выдают соответствующие памятки о том, что необходимо предпринять в случае наступления страхового случая

    После сбора всех необходимых документов необходимо обратиться непосредственно в саму страховую компанию и уведомить о наступлении страхового случая. По общему правилу, срок уведомления составляет не более 30 календарных дней.

    Обратите внимание

    Указанный срок не является окончательным. Зачастую, в договоре страхования указывается возможность его продления, например, если заявитель не в состоянии подать документы вследствие тяжёлой болезни или другой непреодолимой силы. Однако, чтобы избежать возможных разногласий, о продлении срока лучше заранее уведомит представителя страховой компании.

    Является ли перелом страховым случаем

    Каждый день дома и на улице мы подвергаемся огромному множеству разных рисков. Упасть на скользком тротуаре, попасть под машину, обжечься горячим напитком – эти и многие риски на каждом углу угрожают нашему здоровью. Самые распространенные травмы – вывихи, растяжения и переломы, от них не застрахован никто. Даже если вы не увлекаетесь экстремальным спортом и вообще очень аккуратны, внезапная травма может серьезно осложнить вам жизнь и заставить вас вытрясти ваш кошелек. Для того, чтобы минимизировать последствия травм и повреждений, существует страхование жизни и здоровья от травм и несчастных случаев. Оформить такую страховку можно и нужно для самой обыденной жизни. Что если действительно случился перелом? Как действовать, куда обращаться, и является ли перелом страховым случаем?

    При переломе больной не просто испытывает временные неприятные ощущения. Такая травма ограничивает подвижность человека, делает невозможным даже обслуживание самого себя, не говоря уже о возможности помогать близким. Кроме того, перелом отправляет человека на длительный отдых по болезни. Каждый, кто пережил подобный случай, знает, насколько велико желание поскорее вернуться к нормальной жизни.

    Страховка от травм и несчастных случаев: от чего защитит?

    При оформлении страхового полиса для защиты жизни и здоровья от несчастных случаев и травм необходимо для каждого человека подбирать индивидуальный перечень страховых случаев и рисков. В зависимости от того, какие опции вы укажете, будет сформирована сумма взносов и сумма выплат при наступлении описанных случаев. Необходимо учесть условия жизни и труда страхуемого лица, состояние здоровья, возраст.

    Страховой агент непременно спросит об имеющихся заболеваниях и увлечениях. Не скрывайте имеющиеся хронические болезни. Очень внимательно изучите страховой договор, прежде чем подписать его. Как правило, страховка оформляется сроком на один год, а взносы производятся ежемесячно.

    На какую сумму можно рассчитывать?

    Итак, если у вас случился перелом, вы должны зафиксировать факт наступления случая по страховке документально. То есть, вызов скорой помощи, все документальные подтверждения от врачей, если травма

    наступила в результате дорожно-транспортного происшествия, то необходимо предоставить копии составленного сотрудниками ГИБДД протокола, а также другие справки из инспекции по требованию компании-страховщика. Если травма причинена на производстве, то на предприятии составляется акт о несчастном случае и тоже предоставляется в страховую компанию. Предоставить документы необходимо в тот срок, который оговорен в договоре. Обратите внимание, что ваша страховая компания может потребовать и иные документы, не указанные в договоре страхования.

    Сумма выплаты по вашему случаю устанавливается таблицей размеров страховых выплат. По каждому риску сумма отдельная. Если в результате происшествия вы получили несколько переломов или других травм, то суммы выплат складываются.

    Согласно данной таблице перелом челюсти подразумевает выплату в 7% от суммы по договору, перелом позвоночника в зависимости от количества поврежденных позвонков от 10 до 30%, при переломах плечевых суставов и костей для точного расчета суммы страховой выплаты необходимо заключение врача о степени повреждения и ограниченности движения. Выплата составит от 3 до 20%. Также в зависимости от тяжести травмы и трудности медицинских манипуляций зависит и процент выплаты при переломах ног, от 2 до 20%.

    Метки: Страхование жизни, Страхование здоровья

    Как получить выплату по договору ОСАГО вместо ремонта: рассмотрение случаев, когда выплачиваются деньги?

    Законом предусмотрены некоторые ситуации, когда по страховке автогражданской ответственности предусмотрена выплата денежных средств.

    Итак, что же можно отнести к исключительным случаям:

    1. Полное уничтожение машины;
    2. Смерть владельца авто;
    3. Если была получена серьёзная травма во время аварии;
    4. Имеется группа инвалидности;
    5. Если ремонт обходится в сумму, превышающую установленную законом;
    6. Если у страховщиков не имеется договора со СТОА и он не имеет возможности дать направление на проведение технических работ;
    7. Если было заранее подписано соглашение, что компенсация будет выплачена в виде денег — выплата денег а не ремонт по ОСАГО в 2018 году;
    8. Центробанк имеет право принудить страховщика выплатить деньги, если с его стороны были неоднократные нарушения с натуральным возмещением;
    9. Если ни одна станция по проведению ремонтных работ (у которых, естественно имеются договоры со страховщиком), не соответствует установленным требованиям.

    Чтобы не было каких-либо недоразумений лучше рассмотреть установленные требования, которым должно соответствовать СТОА:

    1. Самое главное требование — ремонт авто не должен проводиться больше тридцати суток.
    2. Расстояние между СТОА и местом проживания/местом аварии не более пятидесяти километров.
    3. Обязательно составленный контракт с изготовителем авто.

    Если эти требования не будут ни у одной из СТОА, с которыми имеется контракт у страховщика, то клиент вправе требовать от страховщика выплату денежных средств.

    Важно: в том случае, если Центробанк наложил так называемые санкции на страховую организацию по направлению на ремонт, то страхователь может потребовать деньги либо же подписать соглашения о том, что он желает получить направление на ремонт.

    Денежные средства при этом начисляются с учётом износа машины.

    Страховые компании

    Итак, стоит рассмотреть список компаний, которые покрывают компенсацию оплатой ремонта:

    • Росгосстрах;
    • Ингосстрах;
    • АльфаСтрахование;
    • ВСК (Военно-страховая компания).

    И только одна организация даёт деньги:

    • Ресо-Гарантия.

    Таким образом, был рассмотрен вопрос о компенсации по ОСАГО. Потерпевшему лицу согласно новому законодательству выдаёт от страхового агентства направление на ремонт. Виновнику ремонт компания в этом случае по ОСАГО не покрывает.

    Если же повреждения страховщики не покрыли и отказываются по каким-либо обстоятельствам это делать, то клиент может добиться своего через суд.

    Выплаты деньгами, а не направление ремонтироваться, производятся лишь в некоторых ситуациях, которые были указаны выше.

    Когда человек обращается в банк по поводу оформления кредита, ему предлагают дополнительно оформить страховку. Многие не знают, соглашаться на это предложение или нет, ведь возможность облегчить выплату долга в случае болезни, утраты работы, действительно заманчивая. Действительно ли банк хочет помочь клиенту или он просто использует данный инструмент, как способ заставить клиента раскошелиться.

    Важно! Если вы сами разбираете свой случай, связанный с получением страховки после погашения кредита, то вам следует помнить, что:

    • Все случаи, связанные с получением страховки, уникальны и индивидуальны.
    • Понимание основ закона полезно, но не гарантирует достижения результата.
    • Возможность положительного исхода зависит от множества факторов.

    Чтобы получить максимально подробную консультацию по своему вопросу, вам достаточно выполнить любой из предложенных вариантов:

    • Обратиться за консультацией через форму.
    • Воспользоваться онлайн чатом в нижнем правом углу.
    • Позвонить:
      • ☎ Федеральный номер: 8 (800) 500-27-29 доб. 844

    Куда обращаться, чтобы достичь положительного результата?

    Законодательство РФ всячески пытается защитить права тех граждан, которые взяли кредит. Каждый должен знать, что если сотрудник банка убедил вас в необходимости оформления страховки, то ваши права были нарушены. Об этом свидетельствуют Законы «О защите прав потребителей», «О защите конкуренции». Противоречит законодательству и факт наличия записи в кредитном договоре пункта о необходимости внесения платы за то, чтобы присоединиться к программе страхования.

    Если вы обратитесь в суд с заявлением о возмещении необоснованно выплаченных денежных средств, то банку будет сложно доказать то, что вы были в курсе о возможности оформления займа без подключения к системе страхования.

    Внимание! Даже если вы уже подписали договор страхования, отказаться от страховки вы можете в течение 30 дней от того момента, как была поставлена подпись. Если этого не сделать, то потом вы получите назад деньги уже с вычетом банковских расходов. Сроки возврата премии определены регламентом, принятым в банке, где был оформлен кредит.

    Эффективные способы вернуть деньги

    Ответ на вопрос, можно ли получить страховку после выплаты кредита, — положительный, но на практике сделать это достаточно сложно. Здесь не обойтись без помощи адвоката. Чтобы вернуть хоть часть денежных средств, требуется строгое соблюдение определенных условий. При обращении в страховую компанию вам понадобится обосновать свое заявление. Со своей стороны, она должна будет пересчитать сумму, после чего расторгнуть договор и вернуть остаток средств. Если вы исправно каждый месяц осуществляли страховые взносы, то нужно будет написать заявление и предоставить в компанию. Со следующего дня после его подачи страховку можно не платить.

    Что касается способов возврата денежных средств, то сделать это можно через банк или непосредственно страховщика (компании, где был оформлен договор). Свое заявление вы можете передать лично или отправить по почте, письмо должно быть заказным и с уведомлением о вручении.

    Важно! В случае отказа есть смысл обратиться в такие инстанции, как Роспотребнадзор и суд. Имейте в виду, что при таких обстоятельствах выплата судебных издержек ляжет на ваши плечи, поэтому перед тем как сделать такой шаг, несколько раз подумайте. Еще лучше проконсультироваться по своему вопросу с адвокатом.

    Особенности возврата нецелесообразно потраченных денег

    С тем, как можно получить страховку за выплаченный кредит, разобрались, теперь самое время поговорить о том, каковы особенности имеет процесс возврата.

    1. При условии того, что кредит выплачен досрочно, возможность компенсировать расходы очень даже реальная, хоть и не простая. От вас требуется оформить должным образом требование, где будет четко изложено желание вернуть страховку по кредиту. Заявление подается в компанию, предоставившую гарантии. Но! На то, что вам будет возвращена сумма в полном объеме, рассчитывать не стоит. Из суммы в любом случае будет исключена комиссия за обслуживание продукта, а также различные начисления. Общий размер вычислений может достигать 30% от общего показателя взносов.
    2. Иногда бывают ситуации, когда сумма страховых взносов неподъемная для гражданина, оформившего кредит. Тогда можно обратиться в компанию страховщика с просьбой компенсировать банковской организации денежные средства. Однако важно учесть, что реализация такого варианта возможна только при условии наличия соответствующего условия в договоре. Практика показывает, что при наступлении трудных времен, когда денег на покрытие долга не хватает, спешить разрывать страховой договор не стоит. Дело в том, что компании проще вернуть часть денег вам, чем платить неустойку банковскому учреждению. Для вас, как для потребителя услуг, более выгодным будет этот вариант.

    Специалисты акцентируют внимание на том, что условия страхования, а также особенности возврата денежных средств максимально подробно расписаны в договоре, который подписывается при оформлении кредита. Чтобы знать о своих обязательствах и правах, нужно внимательно читать документы перед тем, как поставить свою подпись в них. Не всем известно, что заемщик имеет право самостоятельно выбирать страховщика.

    Нельзя забывать о сроке давности по кредиту. Если с момента выплаты страховки прошло более трех лет, то о возврате денежных средств речи быть не может. Не бойтесь, что если вы не согласитесь на страховку, то банк не выдаст вам кредит, это противоречит закону. Если это произошло, в качестве причины указываются другие обстоятельства. Стоит задуматься, есть ли смысл сотрудничать с недобросовестным банком.

    Основы ОМС

    Обязательное медицинское страхование ― это комплекс мероприятий по охране здоровья, предоставлению бесплатной медицинской помощи в рамках действующего законодательства, а также выполнение профилактических мероприятий. Страхование предоставляет гражданам равные возможности при необходимости врачебного вмешательства. Статья 41 Конституции РФ гарантирует каждому гражданину право на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь в государственных (муниципальных) учреждениях, которая осуществляется за счет уплаты страховых взносов, средств из бюджета и иных поступлений. Предоставление медицинских услуг производится за счет ранее сформированных средств. К основным гарантированным услугам относятся:

    • Скорая медицинская помощь (сюда не входят санитарно-авиационные услуги);
    • Первичное предоставление медицинской помощи;
    • Лечебно-профилактические мероприятия;
    • Специализированная помощь;
    • Оказание услуг в рамках действующего ОМС.

    Реализация работы обязательного медицинского страхования происходит через специализированные юридические организации ― страховые компании. В числе основных задач рассматривается обеспечение населения необходимой медицинской помощью через заключение договоров. Кроме того, через фонды осуществляется оплата оказанных застрахованным лицам (пациентам) услуг лечебным учреждениям, защита прав населения.

    Источник финансирования медицинского страхования

    Для реализации программы предоставления бесплатной медицинской помощи необходимо иметь существенную финансовую базу. Аккумулятором денежных средств в системе ОМС является федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). Основная цель фонда представляется как обеспечение всех лиц, участвующих в страховании, необходимой лечебной и лекарственной помощью. Формирование средств происходит за счет следующих источников:

    • Взносы в ФОМС работодателей за своих работников;
    • Поступления в виде фиксированных платежей от ИП и самозанятых лиц;
    • Поступления из бюджетов субъектов РФ за неработающих.

    Страховые взносы как поступления от работодателей начисляются по установленным тарифам на заработную плату наемных работников. Плательщиками являются большинство организаций и работодателей-предпринимателей, за исключением некоторых представителей малого бизнеса, освобожденных от уплаты платежей такого вида.

    Ранее фонд обязательного страхования подразделялся на федеральный и территориальный, платежи необходимо было перечислять в каждую из указанных структур. Начиная с 2012 года, территориальный ФОМС упразднили. В настоящее время платежи осуществляются лишь в федеральный ФОМС по основной ставке 5,1%.

    Полис ОМС

    Гарантированное медицинское обслуживание подтверждается наличием полиса. Получить данный документ можно в страховой медицинской компании после заключения с ней соответствующего договора. Выдача этих документов в системе ОМС производится практически всем лицам, в том числе:

    • Гражданам страны;
    • Неработающему населению и лицам, не достигшим совершеннолетия;
    • Временно или постоянно проживающим на территории РФ;
    • Лицам без гражданства;
    • Беженцам.

    Срок действия полиса зависит от статуса застрахованного лица. Для граждан РФ и проживающим постоянно на территории страны ― документ бессрочный. Для временно пребывающих, в том числе беженцев, действие полиса ограничивается установленным сроком нахождения в пределах страны.

    Положения о правах застрахованных лиц при наличии полиса перечислены в законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании на территории РФ». Без предъявление документа физическое лицо может рассчитывать только на экстренную бесплатную медицинскую помощь. Действие полиса охватывает всю территорию РФ. В случае отказа медицинских учреждений предоставлять бесплатные услуги в рамках ОМС допускается подача жалобы по месту расположения страховой компании. Наличие полиса ОМС дает некоторые права своим владельцам. С помощью документа становятся доступны следующие виды медицинской помощи:

    • Экстренное оказание медицинских услуг;
    • Амбулаторное лечение в поликлиниках, в том числе диагностические процедуры и диспансеризация, при этом бесплатное обеспечение лекарственными препаратами в этом случае, как правило, не предусмотрено;
    • Стационарное лечение, включающее в себя и экстренную госпитализацию в целях сохранения здоровья, в том числе и при родах и обострении хронических заболеваний.

    Нередко медицинский полис предоставляет возможность провести диагностику заболеваний при помощи специального оборудования. Владелец документа при наличии показаний может стать участником реабилитационных, профилактических и оздоровительных мероприятий. Для льготных категорий населения полис необходим для подтверждения права на бесплатные лекарства. Кроме того, владельцы документа ОМС вправе получить плановую вакцинацию и пройти флюорографическое обследование. Наличие полиса ОМС делает доступными базовые медицинские услуги для широких слоев населения. Особенно важен этот фактор для малоимущих и социально незащищенных лиц.

    Как получить полис ОМС?

    Полис как документ, подтверждающий право его владельца на получение бесплатной медицинской помощи, необходимо иметь при себе. Он предъявляется при лечении в стационарах, поликлиниках и при услугах скорой.

    Полис выдается в страховых компаниях в любых регионах страны. Выбор самой страховой компании является правом любого гражданина и иного лица. Хотя, как правило, результат определяется территориальным наличием страховой организации. В то же время существенных различий при выборе компаний не наблюдается. Спектр оказываемых услуг одинаков, хотя некоторые страховые компании вправе привлекать клиентов различными бонусными программами. Для получения полиса ОМС необходимо предоставить страховым компаниям следующие документы:

    • Удостоверение личности;
    • СНИЛС;
    • Прочие документы, в зависимости от статуса застрахованного лица (свидетельство о рождении, подтверждение временного проживания и прочие).

    Часто при обращении первоначально страховые компании выдают временный полис. Его действие ограничивается сроком в 1 месяц, после чего действующий документ заменяется на актуальный образец. Временный полис имеет те же полномочия, что и постоянный. При утрате полиса, смене фамилии владельца предполагается замена.

    Полис, как документ обязательного медицинского страхования, лучше сделать заблаговременно. В этом случае при появлении неожиданных проблем со здоровьем не будет бюрократических препятствий в получении медицинской помощи.

    Что включает в себя бесплатная медицинская помощь?

    Бесплатная медицинская помощь, на которую могут рассчитывать граждане, застрахованные в системе ОМС, входит в базовую программу. Перечень заболеваний, в связи с возникновением которых доступна помощь по системе ОМС, достаточно обширен. Сюда входят следующие страховые случаи:

    • Беременность, роды, уход за детьми;
    • Инфекционные и бактериальные заболевания;
    • Болезни эндокринной системы;
    • Проблемы с органами пищеварения;
    • Заболевания ушей, глаз;
    • Болезни в результате хромосомных нарушений;
    • Снижение иммунных сил организма;
    • Отравления;
    • Заболевания нервной системы;
    • Прочие страховые случаи.

    Право на получение бесплатной помощи регулируется законодательством Российской Федерации, а помощь, входящая в базовую программу (профилактическая, специальная, высокотехнологичная, скорая), регламентируется статьей 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

    Права граждан на получение бесплатной медицинской помощи регулируются Конституцией РФ, согласно которой действуют специальные программы по охране здоровья населения России. Общий механизм ОМС представляет собой обязанность, возложенную на определенных лиц законом, производить взносы в фонд ОМС для страхования и защиты интересов, связанных с расходами на медпомощь. Для работающего населения такими лицами являются работодатели, для неработающего — региональные органы власти.

    Советуем почитать: Судебная практика по ОМС страхованию 0/5 (0 голосов)

    Как получить страховку по

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *